Bitte fülle alle mit einem Stern (*) markierten Felder aus. Wir freuen uns auf Deine Anmeldung. Angaben zur Mitgliedschaft Gewünschter Tarif * 3-Sterne4-Sterne5-Sterne Beginn der Mitgliedschaft (Format TT.MM.JJJJ) * Mitglied der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER Mindestlaufzeit 6 Monate Ich wurde von einem Mitglied geworben Name: Angaben zur Mitgliedschaft bei der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER Mitgliedsnummer Mitglied wirbt Mitglied Geworben von: Mitgliedsname Mitgliedsnummer Kontakt und Rechnungsanschrift Anrede * HerrFrau Vorname * Nachname * Geburtsdatum * Strasse * PLZ * Ort * Telefon (optional) E-Mail * Hier kannst Du ein persönliches Foto für Deine Mitgliedskarte hochladen (optional): Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@sportnavi.de widerrufen. * Angaben zur Bankverbindung Kreditinstitut * IBAN / Kontonummer * BIC / Bankleitzahl * Kontoinhaber * Ich ermächtige die sportnavi.de GmbH (Gläubiger-ID: DE29ZZZ00000590662, Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt!) widerruflich, die Mitgliedschaftsbeiträge zur Fälligkeit von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der sportnavi.de GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Lastschriftermächtigung erteilen * Bemerkungen Hier kannst Du uns Deine speziellen Wünsche zukommen lassen Datenschutz und AGBs Ich habe die Widerrufsbelehrung gelesen und zur Kenntnis genommen. * Ich habe die AGBs der sportnavi.de GmbH gelesen und akzeptiere diese. * Ich habe die Datenschutzrichtlinie gelesen und akzeptiere diese. * Zusammenfassung Deiner Bestellung Gewählter Tarif: Laufzeit: unbegrenzt (Kündigungsfrist 3 Kalendermonate zum Monatsende) Kosten / Monat: Beginn der Mitgliedschaft: Servicepauschale: Spam-Schutz Aus Gründen der Sicherheit ist dieses Formular mit einem Schutz gegen unerwünschte E-Mails (Spam) versehen. Damit Sie dieses Formular absenden können, lösen Sie bitte die folgende Aufgabe. Die Zahl 77 minus die Zahl 0 = Absenden
