Bitte fülle alle mit einem Stern (*) markierten Felder aus. Wir freuen uns auf Deine Anmeldung. Angaben zur Mitgliedschaft Gewünschter Tarif * 3-Sterne4-Sterne5-Sterne Beginn der Mitgliedschaft (Format TT.MM.JJJJ) * 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031010203040506070809101112202120222023202420252026 Jahresmitgliedschaft (Mindestlaufzeit 12 Monate) Familientarif/Gruppentarif Mitglied der Techniker Krankenkasse TK Versicherten-Nummer Ich habe einen Gutscheincode Gutscheincode eingeben Ich wurde von einem Mitglied geworben Name: Angaben bei Anmeldung im Familien-/Gruppentarif Angaben zum bereits angemeldeten Familienmitglied/Gruppentarif: Name Mitgliedsnummer/Anmeldecode Mitglied wirbt Mitglied Geworben von: Mitgliedsname Mitgliedsnummer Kontakt und Rechnungsanschrift AnredeHerrFrauDivers Vorname * Nachname * Geburtsdatum * Strasse * PLZ * Ort * Telefon (optional) E-Mail * Angaben zur Bankverbindung Kreditinstitut * IBAN / Kontonummer * BIC / Bankleitzahl * Kontoinhaber * Ich ermächtige die sportnavi.de GmbH (Gläubiger-ID: DE29ZZZ00000590662, Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt!) widerruflich, die Mitgliedschaftsbeiträge zur Fälligkeit von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der sportnavi.de GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Lastschriftermächtigung erteilen * Bemerkungen Hier kannst Du uns Deine speziellen Wünsche zukommen lassen Datenschutz und AGB Ich habe die Widerrufsbelehrung gelesen und zur Kenntnis genommen. * Ich habe die AGB der Sportnavi.de GmbH gelesen und akzeptiere diese. * Ich habe die Einwilligungserklärung zum Datenschutz gelesen und akzeptiere diese. * Zusammenfassung Deiner Bestellung Gewählter Tarif: Laufzeit: unbegrenzt (Kündigungsfrist 1 Monat zum Ende des Kalendermonats) Kosten / Monat: Beginn der Mitgliedschaft: Spam-Schutz Aus Gründen der Sicherheit ist dieses Formular mit einem Schutz gegen unerwünschte E-Mails (Spam) versehen. Damit Sie dieses Formular absenden können, tragen Sie bitte die hier abgebildete Kennzahl in das Feld darunter ein. Kennzahl: Absenden
